このところ、ウェブサイトの更新が滞っていました。

久しぶりに新しいお知らせがありますので、ご案内します。

メディカ出版セミナー【糖尿病外来劇場】

以下の日程で看護師向けの糖尿病外来セミナーを実施します。詳細、申し込みはメディカ出版まで。

2015年2月14日（土）　京都　京都リサーチパーク東地区　

2015年3月22日（日）　東京　日本薬学会長井記念館

2008年4月から糖尿病医として研鑽を積み始めて、7年目になります。

日本糖尿病学会の専門医は取得しておりますが、指導医はまだ取得していない状況です。

糖尿病のセミナーを行い、誰かに教えるというには、まだまだ未熟者ですが、今回、メディカ出版より、糖尿病外来についてのセミナーを行える機会を頂きました。

これは私にとって、非常に貴重な機会です。一生懸命に頑張りたいと思います。

タイトルが示すように、実際に糖尿病外来で行われてるやり取りを公開します。

もちろん、プライバシーの問題もありますから、フィクションとしての糖尿病外来の物語をお伝えします。 これまで培ってきた糖尿病外来での経験をみなさんへお伝えしようと思います。

是非とも、ご参加下さい。

●【実践できる栄養ケア】のメールセミナーを開始

メディカ出版セミナー【実践できる栄養ケア】の開催に先立ち、メールセミナーを開始しました。

【実践できる栄養ケア】テーマ1で話す予定の「栄養って何なのだろう？」について解説、説明したメールセミナーです。

登録して頂けると、毎日1通のメールが正午12時に配信されます。

全15回、2週間で全課程が修了します。

内容は、七大栄養素である水、タンパク質、脂質、糖質についての説明になります。

ご興味がある方は、是非とも登録して下さい。

●コンテンツの充実させる方法を模索する

なかなかこのランドマップ研究室を更新できないでいました。

この1ヶ月は、メディカ出版セミナーのスライドを作ると共に、ランドマップ研究室のコンテンツを模索していました。

今のところ、いくつかの手段が出揃ってきました。

現在、1～2週間で学習できるメールセミナー、パワーポイントを動画で録画した学習ビデオを準備しています。

今日は、Camtasia Studioという動画編集ソフトを使って、パワーポイントのビデオ作りをしていました。

まだうまくできませんので、正式にリリースできるのは、時間が掛かりそうです。

とりあえず、今日分かったことは、USBマイクを買わなくてはいけないということでした。

アナログのマイクで録音したら、ノイズがひどくて、聴けたものではありませんでした。

こういうことはやってみないと分からないものですね。

とにかく、前進していきます。

「治療に活かす！栄養療法はじめの一歩」や「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」のメールセミナーや学習ビデオを随時リリースしていきます。

楽しみにしていて下さい。

●嬉しいメッセージが届く

　昨日の夜、このランドマップ研究室を通して、思いがけない方からメッセージを頂きました。

　ランドマップ研究室を開設してから、直接メッセージを頂いたのは初めてのことでしたので、非常に嬉しく思いました。

　その方は「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」を読んで、このランドマップ研究室に辿り着いたとのことでした。しかも、自分が想定していた読者の対象の方ではありませんでした。まさか、そのような方に読んでもらえているとは想像もしていなかったので、非常に嬉しくなりました。

●自分の意見を精力的に表明していく価値

　前著「治療に活かす！栄養療法はじめの一歩」、今回の「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」でもそうですが、書いているときには想定していなかった方々が手にとって読んでいるという事実は非常に励みになります。

　アマゾンの書評やツイッター、ブログなど表に出てきている感想も非常に参考になりますが、今回のように直接、感想を頂いたり、質問を受けたりすることは、大きな励みになります。

　やはり何らかの形で自分の意見を表明することは、精力的に行うべきだと感じました。

　たとえ1人の方でも、その方にとって何らかの励みとなるのであれば、それだけで時間をかけて書いた甲斐があります。

●あの時間は無駄ではなかった

　正直な話、医学書を書くのは非常に時間が掛かります。調べる資料が多岐に渡り、常に確認を取り続けなければいけないからです。

　ゼロから始めるとしたら、企画から出版まで2~3年は掛かります。

　最近、書籍を含めたゴーストライターが話題となっていますが、誰からに頼みたくなる理由もよく分かります。

　1ページ700字として、200ページの本を書くのに、14万字が必要です。これを継続的に行うのは、非常に厳しい。しかも、質を求め出すと終わりがありません。

　それでも、今回のように思いがけないメッセージが届くと、前向きな気持ちになります。

　あの時間は無駄ではなかったな、と。

　また、あまり気負わずに新しい作品を書いていきたいと思いました。

●最近の二大テーマ

　新年度になりました。

　最近、以下のテーマで文章を書いています。

　「絶対的な得意分野を築くための50の成長戦略」

　「清水流！一冊の本を書き上げるコツ」

　自分自身が絶対的な得意分野を持っているわけでもなく、本を書くのが得意というほど本を書いているわけでもないので、こんな内容を書くのは至って大袈裟なことです。

　この二つのテーマは、ここ数年の自分が一生懸命になって取り組んだ二大テーマなので、この辺りでまとめておこうと思いました。

　こういう本をまとめても、これまでならお蔵入りにしかならなかったのですが、今ではランドマップ研究室もあり、場合によってはKindleなどでも自費出版ができます。

　良い世の中になったと思います。

　出版不況と呼ばれる時代ですから、出版社のマンパワーと資金を投入して、売れるかどうか分からない本を出版するのはかなりリスクが高いことです。

　その点、ウェブサイトに載せたり、電子書籍として発表するのは、こちらもリスクがありませんし、出版社にも負担になりません。

　そんなわけで、少しずつ書きためていこうと思います。

今週は看護学校の試験の採点、確定申告の書類作成など、病院の仕事以外にやることが多かった上に、木曜日以降は体調を崩してしまい、生産的なことは何もできませんでした。

やはり健康は大切です。体調が悪いときは、体調が良かった頃の自分を思い出せなくなります。何をするのにも効率が悪く、仕事も進みませんでした。

体調管理をしっかりしていくことが何より重要であると再認識した週でした。

●これから3ヶ月の最優先事項

「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」が発売となって一段落が着きました。

本来なら、このランドマップ研究室に手を加えていきたいところです。

現在のテーマとして、最も進めたいのは、「グルコース物語」に中心とする血糖のみかた・考え方、いわゆる糖代謝診療の入門書です。

また、「モヤモヤ」を含めた著作物の紹介、講義録の充実などやらなくてはいけないことがたくさんあります。

しかし、それより優先してやらなくてはいけないのが、メディカ出版の栄養ケアセミナーの資料作成です。1日かけて5コマ（各50分程度）話すので、5コマ分の発表資料を作らなければいけません。これほどの資料を作るのは、未知の領域です。

ただ、参加者は2万円弱の参加費を出して、休日を返上して、私が主催するセミナーに参加すると決意しているわけなので、こちらも本気で資料を作らなければ、申し訳ないです。

というわけで、これから3ヶ月間は資料作りが最優先となります。高い完成度を目指して頑張ります。

●「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」が遂に発売

　2014年2月28日、「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」が発売になりました。

　私自身、この2年間は本書のことばかり考えて生活していましたので、実際にできあがった本書を手にしたとき（2014年2月25日昼頃）は、非常に感慨深いものがありました。

　また、2014年2月27、28日にパシフィコ横浜で行われた第29回日本静脈経腸栄養学会学術総会で、本書が並べられているところを見たときは感動的でした。

　この2年間はこれまでの人生の中でも、最も貴重な時間だったと感じています。

●まず書こうと思った「グルコース物語」

最近のテーマは、糖尿病治療の歴史から、「グルコース物語」というものに変化してきました。

おそらく、この「グルコース物語」をまず最初に完成させようと思います。

どうして「グルコース物語」を書こうと思ったかを書いていきます。

●馴染みが薄い「血糖」という言葉

糖尿病の診療をしていると、どうしても「血糖」という言葉をよく使います。

「あなたの今日の血糖は、168mg/dlですね。少し高いですよ。」

「今日の血糖は、92mg/dlです。非常に良いですよ。」

「今日の血糖は高いので、少しインスリンを増やしましょう。」

などなど。

糖尿病外来ではこんな風な言葉をよく使います。

しかし、よくよく考えてみると、「血糖」という言葉は普段使わない特殊な言葉であり、

多くの人がピンときていないのではないでしょうか。

「血糖」とは、そもそも何なのでしょうか。

●「血糖」とは「血液中のグルコース濃度」

「血糖」という言葉が表す意味は、「血液中のグルコース濃度」です。

グルコースとはブドウ糖ともいいます。ちなみに、グルコースは砂糖とは違ったものです。

砂糖は、二糖類（グルコースなどの単糖類が2つ結合した糖）であるスクロース（ショ糖ともいいます）が主な成分です。

スクロースが分解されると、グルコースとフルクトースに分かれます。

砂糖が特徴的なのは、グルコースよりもむしろフルクトースが含まれているところにあります。ちなみに、フルクトースは「果糖」ともいいます。

●そもそもグルコースとは何なのか

ここは極めて重要なことなのですが、糖尿病は「血液中の砂糖（スクロース）の濃度が高くなった病気」ではありません。あくまで、「グルコース（ブドウ糖）」の濃度が高くなった状態なのです。

それでは、「グルコース」とは、一体何なのでしょうか。

どうしてヒトの血液には、グルコースが流れているのでしょうか。

血液中のグルコースは何に使われているのでしょうか。

糖尿病では、どうして血液中のグルコース濃度が高くなってしまうのでしょうか。

インスリンや薬を使うと、どうして血液中のグルコース濃度が下がるのでしょうか。

●「グルコース物語」の知識はとてもためになる

こんな感じで物語が進んでいく予定です。

実はこの「グルコース物語」をすべて理解するのは非常に難しいことなのです。

しかし、「グルコース物語」をきちんと理解できると、糖尿病の治療について飛躍的に理解が進むことは間違いなく、さらに、栄養についての理解も飛躍的に高まります。

しかも、この知識は、おそらく医療従事者だけでなく、一般の方にも、非常に大切な知識になると確信しています。

「グルコース物語」を知ることによって、日常生活での「グルコース」との付き合い方が変わってくるからです。

もちろん、難しい話だけでは、読んでいくのも大変ですし、とても覚えられないでしょう。

やはりランドマップ研究室のメンバーであるランドマ、なすび、みかんたちの対話と共に理解を深めていくのがいちばんでしょう。

とにかく、「グルコース物語」を作り込んでいきたいと思います。

●バンティングとベストのインスリン発見

　週末は大雪でどこにも行けませんでしたが、糖尿病について勉強することができました。

　以前、購入してあまり読んでいなかった「インスリン物語」を読み進めました。糖尿病を専門にしておきながら、フレデリック・バンティングとチャールズ・ベストがインスリンを見つけたエピソードを知らなかったのは恥ずかしいと感じました。

　インスリンを発見した当初、バンティングは29歳の整形外科医、ベストに至っては19歳の医学生です。よくこの若手のコンビが世紀の大発見を成し遂げたものです。

　ランドマップ研究室もようやく検索エンジンで検索できるようになってきました。

　しかし、そういう目先のことばかりではなく、内容を充実させていかなくてはなりません。今、糖尿病の診療を学習するためのコンテンツを作成しています。

　日々のアップデートはこのようなブログ形式の簡単な報告になってしまいますが、時間を掛けて出版にも堪えられる質の文章を作成していきたいと思っています。

●メトフォルミンのメカニズムを調べる

　糖尿病についてはとにかく書くべきことが多いです。

　ざっと挙げてみても、診断、血糖値を変化させる要因、治療目標、食事療法、運動療法、経口血糖降下剤、インスリン療法、インクレチン関連作動薬など。

　このところ、それぞれについて重要な文献を交えながら考察しています。まず、やってみたいのが、経口血糖降下剤についてです。

　現在読んでいる論文が、「Molecular mechanism of action of metformin: old or new insight ?」です。（Graham Rena et al. Diabetologia.2013 56.1898-1906）

　邦訳は「メトフォルミンの作用における分子レベルでのメカニズムー古い、それとも、新しい見識？」となるでしょうか。

●50年以上の歴史があるメトフォルミン

　日本において、メトフォルミン（商品名では以前はメルビン®、現在ではメトグルコ®）は1961（昭和36）年から使用され始めました。

　既に50年以上の歴史がある古い薬です。現在一般的に処方されているメトグルコ®250mg1錠は何と9.9円です。通常、1日量3～6錠で内服するので1日30～60円、1ヶ月で900～1,800円となります。しかも、保険適用で3割負担ですから、メトグルコ®を常用量で使えば、1ヶ月270～540円という極めて安価な薬であることが分かります。

　安い薬だからといっても、効果がなければ意味がありません。しかし、メトフォルミンは、国内外の糖尿病治療ガイドラインで、第一選択薬となっているくらい、有益な効果が確認されています。

●作用機序がよく分かっていないメトフォルミン

　糖尿病の方に極めて有効な薬剤であるメトフォルミン。有効であることは以前から分かっていましたが、実はどうしてこのメトフォルミンが糖尿病に良いのか、そのメカニズムはよく分かっていませんでした。

　先ほど紹介した「Molecular mechanism of action of metformin: old or new insight ?」は、2013年7月に発表された論文です。50年以上の歴史がある古い薬剤なのに、未だにそのメカニズムが議論になっているのです。

　まだ全部は読んでいませんが、どうやらメトフォルミンは、肝臓の細胞内のミトコンドリアに作用して、エネルギー産生の効率を低下させるようです。

　メトフォルミンは、ミトコンドリア内にある、ATP（アデノシン三リン酸）を生産する際に必要な電子の伝達を行うタンパク質複合体（ComplexⅠ）の機能を妨げるようなのです。

　この作用は、同じ糖尿病薬であるピオグリタゾン（アクトス®）にも認めるようですから、メトフォルミン特有のものというわけではなさそうですが、ミトコンドリアの電子伝達系を阻害するというのは、驚きの事実でした。

●薬の作用を知るのに必要な生化学の知識

　細胞内のエネルギー産生、ミトコンドリアの機能などを詳しく知らない方にとっては、難しい話であると思います。ここで重要なのは、メトフォルミンのような糖尿病の薬の作用を知るのに、細胞の基本的な仕組みを知っておく必要があるということです。

　一般的に、これらは生化学という領域で学びます。私も含めて、多くの人にとって、生化学というのは、その言葉を聞いただけでアレルギー反応を起こしてしまうほど、勉強するのが大変な分野です。

　しかし、本当の意味で薬の作用を理解するには、生化学について深い理解を得ておく必要があります。私も栄養や糖尿病の勉強をすればするほど、生化学の重要性を実感している次第です。

　引き続き論文を読んでいきたいと思います。

　ランドマップ研究室では、薬剤についても、分子レベルのメカニズムから臨床研究の結果、実際に私が使った感触・使用経験、私自身の価値観も含めて、様々な観点からアプローチして、総合的な理解をしていこうと考えています。

 このランドマップ研究室でもそうだが、講義や講演をするときに重要になってくるのが、きれいな画像です。文章だけで何かを伝えるのは限界があるので、視覚に訴える高画質な画像は非常に重宝します。

　私は、Thinkstockというサイトを使って、高画質な画像を購入しています。このサイトで手に入る画像は本当にきれいで、しかも、著作権の関係もシンプルなので、色々な場所に使えて非常に便利です。

　もちろん値段は張りますが、それだけの価値があると思って定額使用しています。

　昨日はGLP-1（グルカゴン様ペプチド-1）受容体作動薬の権威であるJuris J. Meier先生の講義を聴きました。非常に面白かったです。

　その講義をヒントにして、GLP-1のことを分かりやすく解説する文章を書いてみようと思い、色々と調べてみました。けっこう長い文章が書けそうだという感触を得ています。

　現在、糖尿病領域の治療は、劇的な変化を迎えています。その一方、糖尿病治療の変遷を分かりやすくまとめてある本も少ないと感じています。

　この辺りで歴史的な背景を含めて糖尿病治療についてまとめると、一般の人に対してもニーズがあるのではないかと感じています。

　それにしても、糖尿病というのは本当に難しい病気です。もうかれこれ5年以上は糖尿病診療に従事していますが、未だによく分からないという印象です。

　これだけ糖尿病を患う方が多いというのに、肝心の糖尿病自体を理解するのが極めて難しいというのは、これから大きな問題となってくるでしょう。

　糖尿病の理解が飛躍的に進むような書籍が求められていると感じています。

週末は大雪だったので、自宅で将棋をしていました。

昨日は本屋で「ストーリーメーカー　創作のための物語論」という本を買いました。

面白い物語を創作するというのは、思っている以上に難しい作業です。勉強していきたいと思います。

ドメインがrandmap.orgとなる

　ようやく独自ドメインを取得しました。当サイトのアドレスがhttp://www.randmap.org/になりました。

　今回のドメイン取得に当たって、色々と勉強しました。

　「org」とは、organization（組織）の略であり、主に非営利団体に対して.orgが使われるそうです。ドットオーグまたはドットオルグと読むとか。

　実は、非営利団体というところが少し気になりました。将来的にこのサイトを通じて、何か売り出してもいいかな、と思っていたからです。そもそも出版物の宣伝もしていますし。とはいっても、大儲けが期待できるほどの商品を手にしているわけではないのですが。

　ちなみにドットコムで有名な「com」は、commercial（コマーシャル、商用）の略で、企業や商用サービスなどでよく利用されているようです。

　当サイトが商用かと問われれば、やはり違和感がありますから、やはりorgの方がしっくり来そうです。

　これまではhttp://www.randmap.jimdo.com/でした。このドメインだと、検索エンジンからはJimdo内のサイトの一部と認識されるようで、ウェブサイトとしての独自性が落ちるらしいのです。

　これからはhttp://www.randmap.org/になりましたので、Jimdoのおまけサイトという立場から抜け出しました。

　独立です。

　もちろんJimdoでウェブサイトを作成していくのはこれからも変わらないのですが、ドメインだけでも独立したということで、精神的に自立を果たしたという達成感があります。これからの時代、独立自尊の精神で生きていかなければ、とても生き抜けません。

　今回、この独自ドメインを取得するに当たって、たかがドメインされどドメイン、といった印象を受けました。名前やアドレスは大事ですね。アイデンティティに関わります。

　ウェブサイト作りも細かいところにこだわっていくと面白いですね。

　今日はトップページに「研究室の案内板」を作りました。また、リンク先がある文字の色を茶色から青にしてみました。

　見やすく、迷わないデザインにしていこうと、あれこれ工夫しています。ランドマップ研究室を公開しているものの、ほとんどのコンテンツが企画段階です。しかし、企画段階でも、膨大な情報量になりそうです。地道に作り込んでいって、コンテンツの量を増やしていきたいです。

　今日は外来でした。外来をやっていると、様々な刺激を受けます。この研究室のコンテンツを考える上でも、多くのヒントが得ることができます。

　ありふれた日常の中から有用な情報を吸い上げていきたいと思います。

　現在のランドマップ研究室のアドレスは、http://randmap.jimdo.com/です。

　色々と調べたところ、jimdo.comより独自ドメインを取得した方が検索エンジンに引っかかりやすいということが分かりました。そこで、http://randmap.com/のアドレスへ移行しようと考えたところ、このアドレスは既に他の方が使用していました。

　このため、違うドメインを取得することにしました。とはいっても、悩んでいます。やはりドッココムが良かった。今、Jimdoへ違うドメインの申請をしています。

　ウェブサイトの運営は立ち上げがいちばん大変そうですね。

　先週末は、東京で行われた糖尿病の研究会に参加していました。今日は入院の方の診療や看護学校の講義のためにあっという間に一日が終わってしまいました。

　こうなると、ランドマップ研究室の仕事がまったく進みません。このランドマップ研究室は研究テーマが広く、一つ一つのコンテンツの作成に時間が掛かります。

　未だに出版物の紹介が中途半端なままで終わっていますし、栄養サポートチーム市民公開講座の講義録もすべて載せられていません。ウェブサイトの作成は難しいですね。

対話形式の問題提起を重視

　昨日から今日にかけて登場人物の紹介を書き込みました。

　ランドマップ研究室では、単に情報を掲載していくのではなく、最初に必ず対話形式の問題提起から始めようと考えています。

　このため、研究テーマに関係するそれぞれの登場人物が必要でした。

　室長しみず、研究員ランドマ、助手ターティオと研究室のメンバーを自分だけにしなかったのは、研究者側の視点を様々なものにするためです。

　ランドマは、ほとんど私と変わらない性格のキャラクターを想定していますが、ターティオは明らかに現実的な存在ではありません。

　では、なぜターティオを用意したか。

　講義録を作成しています。

　まずは2013年11月9日（土）に栃木県済生会宇都宮病院で行った栄養サポートチーム（NST）市民公開講座の講義録を作っています。

　やはりきれいなウェブサイトを作ろうとすると、時間が掛かりますね。見た目や空間など気にし始めると、なかなか前に進みません。すごく難しい。

　180分の講演だったので、資料の分量も多く、全て掲載するまでにもう数日ほど掛かりそうです。

注意　初めて書いた文章なので、文章の構成や繋がりが不自然であったり、根拠が乏しかったり、結論まできちんと書いていなかったりします。参考程度として下さい。

初回発信日　2014年1月29日（水）

高血糖のみかた・考え方を書くとしたら

　今日は糖尿病の予約外来だったので、外来をしながら、高血糖のみかた・考え方という本を書くとしたら、どういう内容にするべきかを考えていた。

　まず「糖尿病」ではなく、「高血糖」にした理由。

　糖尿病というのは、正確にいえば、慢性的な高血糖状態を指す。糖尿病は、砂糖水のような甘い尿を認めるところから、その名前がついたと推測されるが、現在の糖尿病の診断基準では、必ずしも尿糖を認める必要がない。

　糖尿病の診断には、血液検査における血糖値とHbA1c（NGSP）を用いる。

　血糖値では、空腹時血糖、食後血糖、75g経口ブドウ糖負荷試験（75gOGTT）を行ったときの血糖など、様々な条件下での基準値がある。

　いずれにしろ、糖尿病の診断において、尿糖は参考所見である。

　糖尿病診療が分かりにくい理由の1つとして、名前と実際の診断が乖離しているところあるとみている。

　糖尿病の診断基準においては、一過性の高血糖を認めただけでは、その状態を糖尿病とは認めないことになっている。慢性的に、継続的に高血糖が認めている必要がある。

　近年、糖尿病については、患者さんの数も増え、治療も大きく変わってきています。

　日頃、初期研修医に対して、糖尿病診療について教えていますが、非常に難しいと感じています。

　自分自身が医学部の学生、研修医のときに、糖尿病という病気について、よく分かっていませんでした。医師5年目から糖尿病を専門にすることを決めました。それから2年くらいかけて糖尿病診療がどんなものなのかをゆっくりと学んでいったという印象を持っています。

　なぜ糖尿病の診療について医学部生や研修医に教えるのが難しいのか。

　この問題を丁寧に分析して、研修医向けの糖尿病の本がかけたら良いなと考えていますが、まだ検討段階です。

　まずは大まかなアウトラインを考えるところから始めたい。

　このランドマップ研究室では、分かりやすい糖尿病の入門書について、研究していこうと思います。

　今日はウェブサイトの定型スタイルを考えている。ただ文章を書いて載せるのもいいが、やはり見やすさを追求したい。

　Yahoo!ニュースなどの書き方をよく見て、参考にしている。ウェブサイトに文章を投稿するのは出版するのと意味合いがほとんど変わらないので、最初に十分に検討を重ねた方が良いだろう。

　ランドマップ研究室として、ウェブサイトを運営していくこととした。

　日頃、勉強したことや勉強会や講義、講演などで使用した資料などを公開していく。

　今の段階では、ウェブサイトの基本的なレイアウトを考えている。読みやすいサイトにしていきたいので、最初に十分な時間をかける必要がある。

　まずは著作物の紹介を作成していきたい。