2014年2月

●まず書こうと思った「グルコース物語」

最近のテーマは、糖尿病治療の歴史から、「グルコース物語」というものに変化してきました。

おそらく、この「グルコース物語」をまず最初に完成させようと思います。

どうして「グルコース物語」を書こうと思ったかを書いていきます。

●馴染みが薄い「血糖」という言葉

糖尿病の診療をしていると、どうしても「血糖」という言葉をよく使います。

「あなたの今日の血糖は、168mg/dlですね。少し高いですよ。」

「今日の血糖は、92mg/dlです。非常に良いですよ。」

「今日の血糖は高いので、少しインスリンを増やしましょう。」

などなど。

糖尿病外来ではこんな風な言葉をよく使います。

しかし、よくよく考えてみると、「血糖」という言葉は普段使わない特殊な言葉であり、

多くの人がピンときていないのではないでしょうか。

「血糖」とは、そもそも何なのでしょうか。

●「血糖」とは「血液中のグルコース濃度」

「血糖」という言葉が表す意味は、「血液中のグルコース濃度」です。

グルコースとはブドウ糖ともいいます。ちなみに、グルコースは砂糖とは違ったものです。

砂糖は、二糖類（グルコースなどの単糖類が2つ結合した糖）であるスクロース（ショ糖ともいいます）が主な成分です。

スクロースが分解されると、グルコースとフルクトースに分かれます。

砂糖が特徴的なのは、グルコースよりもむしろフルクトースが含まれているところにあります。ちなみに、フルクトースは「果糖」ともいいます。

●そもそもグルコースとは何なのか

ここは極めて重要なことなのですが、糖尿病は「血液中の砂糖（スクロース）の濃度が高くなった病気」ではありません。あくまで、「グルコース（ブドウ糖）」の濃度が高くなった状態なのです。

それでは、「グルコース」とは、一体何なのでしょうか。

どうしてヒトの血液には、グルコースが流れているのでしょうか。

血液中のグルコースは何に使われているのでしょうか。

糖尿病では、どうして血液中のグルコース濃度が高くなってしまうのでしょうか。

インスリンや薬を使うと、どうして血液中のグルコース濃度が下がるのでしょうか。

●「グルコース物語」の知識はとてもためになる

こんな感じで物語が進んでいく予定です。

実はこの「グルコース物語」をすべて理解するのは非常に難しいことなのです。

しかし、「グルコース物語」をきちんと理解できると、糖尿病の治療について飛躍的に理解が進むことは間違いなく、さらに、栄養についての理解も飛躍的に高まります。

しかも、この知識は、おそらく医療従事者だけでなく、一般の方にも、非常に大切な知識になると確信しています。

「グルコース物語」を知ることによって、日常生活での「グルコース」との付き合い方が変わってくるからです。

もちろん、難しい話だけでは、読んでいくのも大変ですし、とても覚えられないでしょう。

やはりランドマップ研究室のメンバーであるランドマ、なすび、みかんたちの対話と共に理解を深めていくのがいちばんでしょう。

とにかく、「グルコース物語」を作り込んでいきたいと思います。

●バンティングとベストのインスリン発見

　週末は大雪でどこにも行けませんでしたが、糖尿病について勉強することができました。

　以前、購入してあまり読んでいなかった「インスリン物語」を読み進めました。糖尿病を専門にしておきながら、フレデリック・バンティングとチャールズ・ベストがインスリンを見つけたエピソードを知らなかったのは恥ずかしいと感じました。

　インスリンを発見した当初、バンティングは29歳の整形外科医、ベストに至っては19歳の医学生です。よくこの若手のコンビが世紀の大発見を成し遂げたものです。

●「ハイコンセプト」が求める6つの能力

　医学部で勉強していたときから、医学部で扱う教科書に不満があったのは、歴史的な背景があまり書かかれていなかったことです。

　ひたすら事実の羅列が続きます。これでは覚えられません。医療に関わる情報は、どんどん増えてきていますから、今、学生をやっている人たちは、私たち以上に苦労されていると思います。

　私のお気に入り本のひとつであるダニエル・ピンクの「ハイコンセプト」では、これからの時代に必要とされる能力は、「機能・議論・個別・論理・まじめ・モノ」ではなく、「デザイン・物語・全体の調和・共感・遊び心・生きがい」であると述べています。

　26歳、研修医2年目のときにこの本を読んでから、「ハイコンセプト」が求める能力を鍛えるように意識して生活しています。

　特に、21世紀の学習教材には、「ハイコンセプト」が示す6つの要素を含んでいる必要があると考えています。

●「ハイコンセプト」な医学書を目指す 

　ですから、医学書といえども、デザイン性に優れていて、惹きつけられる物語を語り、全体の調和を考えながら構成し、読者の共感を得られるように、遊び心を織り交ぜ、できれば生きがいを提示するような内容を目指すことを目標とした方が良いと思っています。

　これはかなりハードルの高い作業でしょう。これまでは文字でひたすら押していく本が名著と呼ばれる傾向が強かったように思いますが、今では文字だけで学習する必要はないと考えています。

　私たちの世代は、本だけでなく、ゲームやマンガで育ちました。文字以外からも様々なメディアを通して学習してきた経緯があります。

　何かを学習するのであれば、ゲームやマンガのような要素が加わった方が格段に学習効率が上がると思います。

●シマジロウで学ぶ5歳の娘

　5歳の娘は、2歳頃からベネッセの教材で学習しています。ベネッセの教材は素晴らしい。幼い娘は毎月、ベネッセの教材を楽しみにしています。

　シマジロウたち、個性豊かなキャラクターを使って、日常の様々な問題を分かりやすく解説していくベネッセの教材は、学習するのに理想的だと感じています。

　娘は、私たちが教えなくても、シマジロウたちを通して自主的に学習しています。小学校に入る前の娘を自主的に学習させてしまうベネッセの教材は、いつも驚異的だと感じています。

　このランドマップ研究室は、ベネッセの教材から多くのヒントを得ています。

　まずキャラクターをたくさん用意したのは、シマジロウを意識しています。印象の残るキャラクターたちが語ることによって、覚えにくい事実も印象に残るようになるからです。

●「ハイコンセプト」な糖尿病の学習書を作るには

　「ハイコンセプト」の理論に則った糖尿病の学習書をこのランドマップ研究室で提示できていけたらいいなと考えています。

　今は構想段階なので、実際の文章を公開していませんが、この数日間はかなりの下調べをしていました。

　現在は、インスリンの歴史、経口血糖降下剤の歴史、糖尿病に関わる大規模臨床試験の歴史などの情報を丁寧に集めています。

　しかし、いくらたくさんの情報を集めても、そのまま羅列して提示しただけでは、「ハイコンセプト」な糖尿病の学習書にはなりません。

　それらの情報を有機的に繋げて、優れた物語としなくてはいけません。

　視覚的にも訴えられるようにデザイン性も考える必要があります。

　それぞれ内容の別個に記していくのではなく、関連付けて全体として調和が取れるようにしなくてはいけません。

　自分だけが理解できるのではなく、読んだ人たちが共感が持てるような内容にしていかなくてはいけません。

　堅苦しい話ばかりではなく、遊び心も必要です。

　そして、何よりそれを読むことによって、日常生活が前向きに送れるようになれば、最高です。

　医学的な情報をそこまでに昇華させるのは、簡単ではないと思いますが、地道に仕掛けを作っていきたいと思っています。

　ランドマップ研究室もようやく検索エンジンで検索できるようになってきました。

　しかし、そういう目先のことばかりではなく、内容を充実させていかなくてはなりません。今、糖尿病の診療を学習するためのコンテンツを作成しています。

　日々のアップデートはこのようなブログ形式の簡単な報告になってしまいますが、時間を掛けて出版にも堪えられる質の文章を作成していきたいと思っています。

●メトフォルミンのメカニズムを調べる

　糖尿病についてはとにかく書くべきことが多いです。

　ざっと挙げてみても、診断、血糖値を変化させる要因、治療目標、食事療法、運動療法、経口血糖降下剤、インスリン療法、インクレチン関連作動薬など。

　このところ、それぞれについて重要な文献を交えながら考察しています。まず、やってみたいのが、経口血糖降下剤についてです。

　現在読んでいる論文が、「Molecular mechanism of action of metformin: old or new insight ?」です。（Graham Rena et al. Diabetologia.2013 56.1898-1906）

　邦訳は「メトフォルミンの作用における分子レベルでのメカニズムー古い、それとも、新しい見識？」となるでしょうか。

●50年以上の歴史があるメトフォルミン

　日本において、メトフォルミン（商品名では以前はメルビン®、現在ではメトグルコ®）は1961（昭和36）年から使用され始めました。

　既に50年以上の歴史がある古い薬です。現在一般的に処方されているメトグルコ®250mg1錠は何と9.9円です。通常、1日量3～6錠で内服するので1日30～60円、1ヶ月で900～1,800円となります。しかも、保険適用で3割負担ですから、メトグルコ®を常用量で使えば、1ヶ月270～540円という極めて安価な薬であることが分かります。

　安い薬だからといっても、効果がなければ意味がありません。しかし、メトフォルミンは、国内外の糖尿病治療ガイドラインで、第一選択薬となっているくらい、有益な効果が確認されています。

●作用機序がよく分かっていないメトフォルミン

　糖尿病の方に極めて有効な薬剤であるメトフォルミン。有効であることは以前から分かっていましたが、実はどうしてこのメトフォルミンが糖尿病に良いのか、そのメカニズムはよく分かっていませんでした。

　先ほど紹介した「Molecular mechanism of action of metformin: old or new insight ?」は、2013年7月に発表された論文です。50年以上の歴史がある古い薬剤なのに、未だにそのメカニズムが議論になっているのです。

　まだ全部は読んでいませんが、どうやらメトフォルミンは、肝臓の細胞内のミトコンドリアに作用して、エネルギー産生の効率を低下させるようです。

　メトフォルミンは、ミトコンドリア内にある、ATP（アデノシン三リン酸）を生産する際に必要な電子の伝達を行うタンパク質複合体（ComplexⅠ）の機能を妨げるようなのです。

　この作用は、同じ糖尿病薬であるピオグリタゾン（アクトス®）にも認めるようですから、メトフォルミン特有のものというわけではなさそうですが、ミトコンドリアの電子伝達系を阻害するというのは、驚きの事実でした。

●薬の作用を知るのに必要な生化学の知識

　細胞内のエネルギー産生、ミトコンドリアの機能などを詳しく知らない方にとっては、難しい話であると思います。ここで重要なのは、メトフォルミンのような糖尿病の薬の作用を知るのに、細胞の基本的な仕組みを知っておく必要があるということです。

　一般的に、これらは生化学という領域で学びます。私も含めて、多くの人にとって、生化学というのは、その言葉を聞いただけでアレルギー反応を起こしてしまうほど、勉強するのが大変な分野です。

　しかし、本当の意味で薬の作用を理解するには、生化学について深い理解を得ておく必要があります。私も栄養や糖尿病の勉強をすればするほど、生化学の重要性を実感している次第です。

　引き続き論文を読んでいきたいと思います。

　ランドマップ研究室では、薬剤についても、分子レベルのメカニズムから臨床研究の結果、実際に私が使った感触・使用経験、私自身の価値観も含めて、様々な観点からアプローチして、総合的な理解をしていこうと考えています。

 このランドマップ研究室でもそうだが、講義や講演をするときに重要になってくるのが、きれいな画像です。文章だけで何かを伝えるのは限界があるので、視覚に訴える高画質な画像は非常に重宝します。

　私は、Thinkstockというサイトを使って、高画質な画像を購入しています。このサイトで手に入る画像は本当にきれいで、しかも、著作権の関係もシンプルなので、色々な場所に使えて非常に便利です。

　もちろん値段は張りますが、それだけの価値があると思って定額使用しています。

　昨日はGLP-1（グルカゴン様ペプチド-1）受容体作動薬の権威であるJuris J. Meier先生の講義を聴きました。非常に面白かったです。

　その講義をヒントにして、GLP-1のことを分かりやすく解説する文章を書いてみようと思い、色々と調べてみました。けっこう長い文章が書けそうだという感触を得ています。

　現在、糖尿病領域の治療は、劇的な変化を迎えています。その一方、糖尿病治療の変遷を分かりやすくまとめてある本も少ないと感じています。

　この辺りで歴史的な背景を含めて糖尿病治療についてまとめると、一般の人に対してもニーズがあるのではないかと感じています。

　それにしても、糖尿病というのは本当に難しい病気です。もうかれこれ5年以上は糖尿病診療に従事していますが、未だによく分からないという印象です。

　これだけ糖尿病を患う方が多いというのに、肝心の糖尿病自体を理解するのが極めて難しいというのは、これから大きな問題となってくるでしょう。

　糖尿病の理解が飛躍的に進むような書籍が求められていると感じています。

週末は大雪だったので、自宅で将棋をしていました。

昨日は本屋で「ストーリーメーカー　創作のための物語論」という本を買いました。

面白い物語を創作するというのは、思っている以上に難しい作業です。勉強していきたいと思います。

ドメインがrandmap.orgとなる

　ようやく独自ドメインを取得しました。当サイトのアドレスがhttp://www.randmap.org/になりました。

　今回のドメイン取得に当たって、色々と勉強しました。

　「org」とは、organization（組織）の略であり、主に非営利団体に対して.orgが使われるそうです。ドットオーグまたはドットオルグと読むとか。

　実は、非営利団体というところが少し気になりました。将来的にこのサイトを通じて、何か売り出してもいいかな、と思っていたからです。そもそも出版物の宣伝もしていますし。とはいっても、大儲けが期待できるほどの商品を手にしているわけではないのですが。

　ちなみにドットコムで有名な「com」は、commercial（コマーシャル、商用）の略で、企業や商用サービスなどでよく利用されているようです。

　当サイトが商用かと問われれば、やはり違和感がありますから、やはりorgの方がしっくり来そうです。

　これまではhttp://www.randmap.jimdo.com/でした。このドメインだと、検索エンジンからはJimdo内のサイトの一部と認識されるようで、ウェブサイトとしての独自性が落ちるらしいのです。

　これからはhttp://www.randmap.org/になりましたので、Jimdoのおまけサイトという立場から抜け出しました。

　独立です。

　もちろんJimdoでウェブサイトを作成していくのはこれからも変わらないのですが、ドメインだけでも独立したということで、精神的に自立を果たしたという達成感があります。これからの時代、独立自尊の精神で生きていかなければ、とても生き抜けません。

　今回、この独自ドメインを取得するに当たって、たかがドメインされどドメイン、といった印象を受けました。名前やアドレスは大事ですね。アイデンティティに関わります。

　ウェブサイト作りも細かいところにこだわっていくと面白いですね。

　今日はトップページに「研究室の案内板」を作りました。また、リンク先がある文字の色を茶色から青にしてみました。

　見やすく、迷わないデザインにしていこうと、あれこれ工夫しています。ランドマップ研究室を公開しているものの、ほとんどのコンテンツが企画段階です。しかし、企画段階でも、膨大な情報量になりそうです。地道に作り込んでいって、コンテンツの量を増やしていきたいです。

　今日は外来でした。外来をやっていると、様々な刺激を受けます。この研究室のコンテンツを考える上でも、多くのヒントが得ることができます。

　ありふれた日常の中から有用な情報を吸い上げていきたいと思います。

　現在のランドマップ研究室のアドレスは、http://randmap.jimdo.com/です。

　色々と調べたところ、jimdo.comより独自ドメインを取得した方が検索エンジンに引っかかりやすいということが分かりました。そこで、http://randmap.com/のアドレスへ移行しようと考えたところ、このアドレスは既に他の方が使用していました。

　このため、違うドメインを取得することにしました。とはいっても、悩んでいます。やはりドッココムが良かった。今、Jimdoへ違うドメインの申請をしています。

　ウェブサイトの運営は立ち上げがいちばん大変そうですね。

　本当は早くコンテンツの充実に力を入れたいところです。しかし、独自ドメインの取得など、最初にきちんとやっておかないと後々苦労することになるので、今は我慢して、ウェブサイトの環境を整えています。

　ブログのように、毎日の雑感を書くだけなら、特に時間も掛からずに更新はできると思いますが、やはり内容の質が落ちます。近況報告するくらいになってしまうので、情報を提供するサイトとしての役割は果たせません。

　やはり、出版にも堪えられるようなコンテンツを作るなら、企画の段階から考えなくてはいけません。下書きを書いて一週間後に読み返して、書き直すといった作業を繰り返す必要があります。

　新作の「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」では、2012年1月に企画が持ち上がり、ほぼ丸1年かけてどんな内容を書くか検討しました。最初にある程度の内容を決めて、文章を書いていったのですが、最初の6ヶ月はまったく文章が進みませんでした。勉強不足と自分の構想が十分に練られていなかったからです。

　実際に完成版となる本文を書き始められたのは、2013年5月を過ぎてからです。それまでに下書き程度の文章は50頁（1頁700字換算）ほどありましたが、ほとんど出版できるレベルの文章ではありませんでした。

　ところが、5月～11月で勢いがついて文章がどんどん完成します。それまで考えていた時間の蓄積があったからでしょう。最後の11月には5万字くらい一気に書き進みました。全体が15万字程度なので、全体の3分の1は最後1ヶ月で完成したわけです。

　このランドマップ研究室も、一気に進むときと、停滞するときとはっきりと分かれるものと思います。「治療に活かす！栄養療法はじめの一歩」のときには、書く内容に困ったことがなかったのですが、「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」では「何を書くべきか」ということに随分と悩みました。

　ランドマップ研究室では、もっと気楽に更新していきたいとは感じているものの、やはり十分に考えた結果、生まれた文章を載せていきたいとは思っています。

　先週末は、東京で行われた糖尿病の研究会に参加していました。今日は入院の方の診療や看護学校の講義のためにあっという間に一日が終わってしまいました。

　こうなると、ランドマップ研究室の仕事がまったく進みません。このランドマップ研究室は研究テーマが広く、一つ一つのコンテンツの作成に時間が掛かります。

　未だに出版物の紹介が中途半端なままで終わっていますし、栄養サポートチーム市民公開講座の講義録もすべて載せられていません。ウェブサイトの作成は難しいですね。

　何か大きな事をなすなら、一点突破で時間を集中しなくてはいけません。ランドマップ研究室は研究したいテーマが多すぎて、すべて中途半端になりそう気配があります。

　「モヤモヤ解消！栄養療法にもっと強くなる」が書き終わった今、次はどのテーマに時間を集中させようか考えています。あれこれ手を出していても成果が出ないので、どこかで割り切って1つのことに集中しないといけないのですが。

　一方で、あれこれ手を出していると、アイデアが広がっていくということもあります。そういえば、他のところでこんなことが書いてあったな、とか、ここの考え方はあれに似ているな、とか。

　1つのテーマに集中しないであれこれ手を出して、あれこれ考えている時間も大切であるように思います。それがずっと続いてしまうのは問題ではありますが、次のテーマを選ぶという段階では、必要な過程なのかもしれません。

　また、ランドマップ研究室は、まだグーグルなどの検索サイトで引っかかってこないので、どうしたらよいものか、と考えています。

　ウェブサイトの運営も難しいものだなと実感しています。